جام جم آنلاين: در بسياري از مناطق جهان بويژه در كشورهاي صنعتي، شيوع تب روماتيسمي حاد (روماتيسم قلبي) نسبت به سال‌هاي نخست و مياني قرن بيستم كاهش يافته است.
اواخر دهه 1940، تب روماتيسمي و بيماري‌هاي روماتيسمي قلب، بيش از نيمي از اختلالات قلبي ـ عروقي را در كودكان دبستاني در ايالات متحده تشكيل مي‌داد.
در جريان جنگ جهاني دوم، فقط در نيروي دريايي ايالات متحده بيش از 20 هزار مورد تب روماتيسمي‌حاد گزارش شد.
ميزان بروز تب روماتيسمي در كشورهاي صنعتي تا حدود زيادي كاهش يافته است؛ به طوري كه بيماري نادري محسوب مي‌شود.
با اين حال، در بيشتر كشورهاي در حال توسعه كه نزديك به دوسوم جمعيت جهان را در خود جاي داده‌اند، عفونت هاي استرپتوكوكي، تب روماتيسمي و بيماري‌هاي روماتيسمي قلب، همچنان به عنوان يك معضل بهداشتي مهم مطرح است. دامنه اين مشكل در كشورهاي فوق، مشابه وضعيتي است كه 50 سال پيش در آمريكاي شمالي وجود داشت.
كاهش ميزان بروز تب روماتيسمي حاد و بيماري‌هاي روماتيسمي قلب در كشورهاي صنعتي موجب شده است بسياري از پزشكان و دست‌اندركاران بهداشت عمومي به غلط تصور كنند اين بيماري‌ها ديگر مشكل‌ساز نيست.
با اين حال، شيوع غيرمنتظره تب روماتيسمي حاد در مناطق مختلف آمريكاي شمالي در دهه 1980 (هم در اطفال و هم در بزرگسالان) نشان داد كه اين بيماري بالقوه خطرناك مي‌تواند مجددا ظاهر شود و مشكلات بهداشتي چشمگيري ايجاد كند.
هيچ يك از آنتي‌بيوتيك‌ها و ساير تمهيدات بهداشت عمومي نتوانسته‌اند اين بيماري را در كشورهاي درحال توسعه يا صنعتي ريشه‌كن كنند. ايران نيز مانند بسيارى از كشورهاى رو به رشد، با اين مشكل روبه‌روست.
عفونت مستقيم قلب، عامل اصلي روماتيسم نيست
هنوز مكانيسم ايجاد تب روماتيسمي به دنبال يك عفونت، به طور كامل روشن نيست. اما به طور كلي سه مكانيسم براي بيماري‌زايي تب روماتيسمي پيشنهاد شده است: عفونت مستقيم توسط استرپتوكوك گروه A، تاثير سمي فرآورده‌هاي خارج سلولي استرپتوكوك بر بافت‌هاي ميزبان و پاسخ ايمني غيرطبيعي به يك يا چند آنتي‌ژن ناشناخته يا خارج سلولي كه توسط برخي يا تمام انواع استرپتوكوك‌هاي گروه A توليد مي‌شوند.
امروزه شواهد كافي به نفع اين فرضيه وجود ندارد كه عفونت مستقيم قلب، عامل آغازكننده روند بيماري است. علاوه بر اين علي‌رغم اين‌كه برخي سموم به عنوان عامل دخيل در بيماري‌زايي پيشنهاد شده‌اند، شواهد قانع‌كننده‌اي در دسترس نيست.
محققان تلاش كرده‌اند تا يك پاسخ ايمني غيرطبيعي را به يك يا چند آنتي‌ژن استرپتوكوك گروه A نشان دهند. احتمال تاثير عوامل ژنتيك مساعدكننده نيز در برخي افراد، يكي از موارد بحث‌انگيزي است كه مي‌تواند در بيماري‌زايي تب روماتيسمي موثر باشد.
عوامل ژنتيك موثر بر ميزان حملات، به طور كامل شناسايي نشده‌اند. برخي شواهد از اين فرضيه حمايت مي‌كنند كه يك پاسخ ايمني غيرطبيعي به وسيله انسان، اين عارضه فوقاني را ايجاد مي‌كند.
تفاوت‌هايي در پاسخ‌هاي ايمني به آنتي‌ژن‌هاي استرپتوكوكي گزارش شده‌اند. شواهد اخير نشان مي‌دهند يك شاخص سطحي منحصر به فرد روي لنفوسيت‌هاي بيماران مبتلا به تب روماتيسمي و بيماري‌هاي روماتيسمي قلب وجود دارد.
محققان اميدوارند با استفاده از اين شاخص، افراد مستعد تب روماتيسمي (به دنبال استرپتوكوكي) را شناسايي كنند.
تشخيص روماتيسم با كشت ارگانيسم‌هاي گلو
هيچ روش آزمايشگاهي اختصاصي براي اثبات تشخيص تب روماتيسمي وجود ندارد. به اين ترتيب، ملاك اصلي، تشخيص باليني است اما به تاييد آزمايشگاه‌هاي ميكروبيولوژي و ايمونولوژي باليني نياز دارد.
آزمايشگاه‌هاي ميكروبيولوژي (ميكروارگانيسم) و ايمونولوژي باليني (ايمن شناسي)، نقش مهمي در تاييد تشخيص تب روماتيسمي ايفا مي‌كنند.
بايد تلاش كرد تا ارگانيسم از محيط كشت گلو به دست آيد، هرچند اين كشت تنها در 25 تا 40درصد از بيماران مثبت خواهد بود.
اگر نتيجه آزمون سريع رديابي آنتي‌ژن منفي باشد، كشت گلو بايد انجام شود. هرگاه تشخيص اين بيماري مطرح باشد، پيش از آغاز درمان آنتي‌بيوتيكي بهتر است دو يا سه نمونه كشت داده شود.
در زمان مراجعه، حداقل در 80 درصد از بيماران مبتلا به تب روماتيسمي حاد، عيار آنتي‌استرپتوليزين O افزايش يافته است.
اگر دو آزمون ديگر مربوط به آنتي‌بادي‌هاي استرپتوكوكي انجام شود، در بيش از 95 درصد موارد، شواهدي به نفع عفونت استرپتوكوكي گروهA به دست خواهد آمد.
هرچند بالا بودن عيار آنتي‌بادي در بيماري، يافته متقاعدكننده‌اي است، اگر طي مراحل حاد تا نقاهت بيماري بتوان افزايش عيار آنتي‌بادي را مشاهده كرد، يافته قطعي‌تري براي وجود عفونت اخير خواهد بود.
اگر سه آزمون آنتي‌بادي انجام شود و شواهدي به نفع عفونت به دست نيايد، بايد در تشخيص بيماري به طور جدي تجديدنظر كرد.
دوره طولاني درمان روماتيسم
دو رهيافت درماني در بيماران مبتلا به تب روماتيسمي حاد ضروري است: درمان آنتي‌بيوتيكي ضداسترپتوكوك و درمان تظاهرات باليني بيماري. هنگام تشخيص، تمام بيماران مبتلا به تب روماتيسمي حاد بايد درمان ضداسترپتوكوك گروه A دريافت كنند.
علاوه بر اين‌كه نتيجه كشت گلو در درصد نسبتا بالايي از بيماران هنگام تشخيص منفي است، در ساير بيماران هم ممكن است تعداد اندكي ارگانيسم به دست آيد. درمان آنتي‌بيوتيك بايد بسرعت آغاز شود. پس از درمان ضداسترپتوكوكي ابتدايي، پيشگيري ثانويه لازم است تا از عفونت استرپتوكوكي مجدد در دستگاه تنفس فوقاني جلوگيري شود.
با توجه به اين‌كه خطر عود تب روماتيسمي در پنج سال نخست پس از اولين حمله بيماري بسيار زياد است، پيشگيري ثانويه حداقل براي اين دوره ضروري است.
پس از اين مدت، تصميم‌گيري درباره ادامه يا قطع پيشگيري ثانويه به وجود بيماري روماتيسمي قلب و خطر تماس با عفونت‌هاي استرپتوكوكي (مثلا دانش‌آموزان، معلمان، افراد وابسته به حرفه‌هاي پزشكي و نظامي) بستگي دارد.
اكثر پزشكان معتقدند پيشگيري ثانويه در افراد مبتلا به حملات عودكننده يا بيماري روماتيسمي دريچه‌اي قلب، بايد تا پايان عمر ادامه يابد.
معمولا دوره پيشگيري بسته به شرايط مختلف در هر فرد تعيين مي‌شود. درمان دارويي نيز به تظاهرات تب روماتيسمي به وضعيت باليني بيمار بستگي دارد.
تبي كه دامنگير كودكان مي‌شود
شيوع تب روماتيسمي حاد، مشابه شيوع عفونت‌هاي استرپتوكوكي گروه A در دستگاه تنفس فوقاني است.
همانند گلودرد استرپتوكوكي، تب روماتيسمي حاد عمدتا اطفال را گرفتار مي‌كند؛ حداكثر ميزان بروز بيماري بين پنج تا 15سالگي است.
بيشتر حملاتي كه براي نخستين بار در بزرگسالان ايجاد مي‌شود، اواخر دهه دوم يا اوايل دهه سوم زندگي روي مي‌دهد. بندرت نخستين حملات در دهه چهارم زندگي ديده مي‌شود و عود حملات در دهه پنجم زندگي نيز گزارش شده است.
عوامل خطرساز در ايجاد حملات در افراد بويژه در اپيدمي‌ها عبارتند از: استانداردهاي پايين زندگي و زندگي در محيط‌هاي پرجمعيت؛ اين بيماري در طبقات پايين اقتصادي ـ اجتماعي شايع‌تر است.
با اين حال، اپيدمي‌هايي كه اواخر دهه 1980 و اوايل دهه 1990 در ايالت متحده مشاهده شدند، ارتباطي با عوامل فوق نداشتند.
اپيدمي‌اي كه در ايالت يوتا (يكي از ايالات آمريكا) روي داد و بيش از 500 نفر را در مدت 13 سال گرفتار كرد، عمدتا در افراد طبقه متوسط جامعه بود كه براحتي به امكانات بهداشتي دسترسي داشتند بنابراين مي‌توان نتيجه گرفت خود عامل بيماري‌زا و همچنين ميزان ايمني ميزبان در برابر سروتيپ‌هاي شايع در يك جامعه، عوامل موثري هستند كه اهميت يكساني دارند.
مطالعات نشان داده است حدود سه درصد از افراد مبتلا به گلو درد استرپتوكوكي گروه A در صورت درمان نشدن، به تب روماتيسمي دچار خواهند شد.
يكي ديگر از عوامل موثر در شيوع تب روماتيسمي، استرپتوكوك‌هاي گروه A هستند كه در يك جامعه وجود دارند.
دكتر منوچهر قاروني - متخصص قلب و عروق