اين قسمت توسط شاكي يامتقاضي تكميل ميشود

مشخصات اشخاص حقيقي :

1- نام ونام خانوادگي :

2- نام پدر

3- شماره شناسنامه

4- كدملي:

5- محل صدوراستان: 

                شهرستان:

6- تاريخ تولد:

روز        ماه          سال

1-4-كد پستي:

7-ميزان تحصيلات

8- شغل :

9- محل اشتغال

10- آدرس محل اشتغال

تلفن

11- آدرس محل سكونت:

تلفن

12-وضعيت خاص :    خانواده شهدا    c      جانباز  c        آزاده  c       رزمنده c                    روشندل c  

معلول  c         بي سرپرست c             يتيم  c            روحاني c                    تحت پوشش مركزامداديc    

مشخصات  اشخاص حقوقي

1- نام شركت :

شماره ثبت:

3- زمينه اصلي فعاليت

4-نام ونام خانوادگي  مديرعامل:

 كدملي:

تلفن

5- آدرس پستي شركت :

كد پستي:

تلفن

6- آدرس پست الكترونيكي  شركت :

دورنگار

-نام دستگاه يا واحد سازماني مورد شكايت :

-آيادررابطه باشكايت يادرخواست خود مداركي داريد؟    بلي c                خير   c          برگ ضميمه شده است

-آيادر مراجع ديگر نيزاقدام به شكايت يادرخواست نموده ايد؟ بلي c                خير   c         

-نتيجه شكايت يادرخواست                  برگ ضميمه شده است .

-آيا سابقه طرح شكايت يادرخواست اراين دستگاه راداشته ايد ؟ بلي c                خير   c         

-آيا شكايت يادرخواست شما پيرامون موضوع قبلي مجدداً تكرار شده است: بلي c                خير   c         

-آياازنحوه پاسخگويي  دستگاه درمورد شكايت يادرخواست قبلي خويش راضي هستيد؟ بلي c                خير   c         

تاريخ درج شكايت يادرخواست در مرحله قبل :

فرمانداري c              واحد اجرايي استان    c                 استاتداري c               وزارتخانه ياسازمان  c                

خلاصه موضوع :

تاريخ                         امضا يا اثر انگشت

شماره ثبت                                                                  تاريخ

     هموطن گرامي توجه فرماييد طرح شكايت درمراجع بالاتر منوط به عدم پاسحگويي درموعد مقرر ياعدم رضايت ار پاسخ دريافتي در مراجع پايين تر است در صورتي كه شكايت يا درخواست ابتدا درمراجع بالاتر مطرح شود براي رسيدگي به مراجع ذيربط ارجاع خواهد شد.