17سازمان بيمهگر با تشكيل «سازمانبيمه سلامت» از نيمه شهريور زير يكچتر قرار ميگيرند
بيمههاي درمان سامان مييابد
مدتهاست صحبت از بيمه كه به ميان ميآيد، دفترچهاي به ذهن ميرسد كه در اغلب مطبهاي پزشكان براي پرداخت حق ويزيت كاربردي ندارد، در داروخانه فقط براي داروهايي مثل مسكن، آنتيبيوتيك و سرماخوردگي بخشي از هزينه را ميپردازد و براي بيماريهاي سخت و بيعلاج فقط اسم بيمه را يدك ميكشد و براي خدمات پاراكلينيك مانند عكسبرداري يا آزمايشگاههاي تشخيصي كمترين سهم را ميپردازد.
بيمه تكميلي هم كه قرار است خدمات ناتمام همين بيمه را تكميل كند، اما و اگرهايش آنقدر زياد شده كه نيمي از سال گذشته را با مراكز درماني و بيمارستانهاي خصوصي قراردادي نبست و امسال هم كجدار و مريز پيش ميرود.
حتي وزارت بهداشت نيز اين مسائل را تائيد ميكند و خود منتقد ساختار بيمهها در كشور شده است، تا جايي كه وزير بهداشت چندي پيش اعلام كرد: سهم بيمهها از پرداخت هزينههاي درمان مردم كاهش يافته و از بالاي 20 درصد در سالهاي گذشته به 18 درصد رسيده است.
بر اساس اعلام وزارت بهداشت هماكنون پرداخت از جيب مردم حدود 54 درصد، سهم منابع دولتي 20درصد، سهم بيمههاي خصوصي 7 درصد و حدود 18 درصد سهم بيمههاي پايه و دولتي از پرداخت هزينههاي درمان است. البته منابع غير رسمي سهم مردم از پرداخت هزينههاي درمان را تا 70 درصد هم اعلام ميكنند. اما براساس بند (ب) ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه كشور مصوب شده است كه دولت تمام صندوقهاي بيمه درماني كشور را در سازمان بيمه خدمات درماني ادغام كند و تمام مسائل مربوط به بيمه سلامت در سازمان بيمه سلامت ايران متمركز شود و تمام جمعيت ۷۵ ميليوني كشور از يك بيمه پايه درمان برخوردار شوند.هدف از اين مصوبه اين است كه اولا هيچ فردي بدون پوشش بيمه درماني در كشور نباشد، ثانيا همه افراد جامعه از يك نوع بيمه و خدماتي عادلانه بهرهمند شوند.
دولت مكلف شده بود كه اين برنامه را تا پايان سال اول برنامه پنجم توسعه انجام دهد كه بر اين اساس حدود چهار ماه از اين فرصت قانوني گذشته است؛ زيرا سال 90 سال شروع اجراي برنامه پنجم توسعه بود.
بر همين اساس معاون وزير تعاون، كار و رفاه اجتماعي از ابلاغ تشكيل سازمان بيمه سلامت تا پانزدهم شهريور به سازمانهاي بيمهگر خبر ميدهد.به گفته سيدعبدالله عمادي، بر اساس قوانين و مقررات سازمان بيمه سلامت، همه سازمانهاي بيمهگر اعم از سازمان تامين اجتماعي و بخش درمان آن تحت پوشش بيمه سلامت قرار ميگيرد. بر همين اساس بخش ملكي تامين اجتماعي تحتپوشش سازمان بيمه سلامت قرار نميگيرد، اما بخش درمان و خريد خدمت از سوي سازمان تامين اجتماعي بايد زيرمجموعه سازمان بيمه سلامت قرار بگيرد.
به جز سازمان تامين اجتماعي حدود 17 سازمان بيمهگر نيز وجود دارد كه به طور كامل بخش درمان آن تحتپوشش سازمان بيمه سلامت قرار خواهد گرفت.
بيمهها كارآمد نيست
اكنون 83 درصد مردم تحت پوشش بيمه پايه، 5/14 درصد تحت پوشش دو بيمه پايه، 12/46 درصد تحت پوشش بيمه تكميلي بوده و 16/8 درصد از مردم تحت پوشش هيچ بيمهاي نيستند.
رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس با انتقاد از عملكرد ضعيف بيمه در پوشش دارو بويژه داروهاي خاص و گرانقيمت، ميگويد: متاسفانه هيچ كدام از بيمهها اقتصادي و كارآمد نيست، از طرف ديگر اين سازمانها به صورت گسترده به دولت وابستگي دارند كه اين موضوع مشكلات بسياري را به وجود آورده است.
حسينعلي شهرياري با بيان اين كه تجميع بيمهها ايده خوبي است، ادامه ميدهد: اگر بتوانيم يك نوع بيمه از نظر خدمات درماني براي بيمه پايه همگاني و نه بيمه تكميلي ايجاد كنيم، به ايدهآل دست يافتهايم، در حالي كه متاسفانه هم اكنون دفترچههاي متعددي داريم كه داراي پرداختيهاي متفاوت به پزشكان و بيمارستانهاست.
شهرياري اين مساله را باعث نارضايتي صاحبان دفترچههاي خدمات درماني ميداند و ميگويد: هم اكنون مشكل جدي ما پرداخت زياد هزينههاي درمان توسط مردم برخلاف قانون برنامه است و هم اكنون بيمهشدگان به جاي پرداخت 30 درصد از هزينهها 60 تا 70 درصد آنرا پرداخت ميكنند.
تشكيل سازمان بيمه سلامت چه فوايدي دارد؟
قانون ميگويد تمام صندوقهاي بيمه و بخشهاي درمان بيمهها بايد تحت يك صندوق واحد و در سازمان بيمه سلامت ادغام شود. تنها ملاحظهاي كه در قانون در مورد ادغام صندوقهاي بيمه درمان صورت گرفته، مربوط به سازمان بيمه نيروهاي مسلح است.به اعتقاد كارشناسان، يك كاسه كردن بيمهها، سازوكارها و آييننامههاي آن بهصلاح بيمههاست و سبب ميشود كه اين همپوشانيهاي فعلي برطرف شده، اعتبارات يكجا باشد و سياستگذاري يكجا صورت گيرد و در مجموع ادغام صندوقهاي بيمهگر درمان سبب تقويت بيمهها ميشود.
دراين ميان اختلافي نيز ميان وزارتخانههاي بهداشت و كار، رفاه و تامين اجتماعي وجود دارد. براساس مصوبه دولت، دبيرخانه سازمان بيمه سلامت در وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي قرار دارد و جايگاه ساختاري دبيرخانه اين سازمان اكنون چالشي ميان وزارت بهداشت و وزارت رفاه است.
وزارت بهداشت تاكيد دارد كه دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت مانند گذشته در اين وزارتخانه باشد، اما وزارت كار، رفاه و تامين اجتماعي نظر عكسي دارد و معتقد است خود بايد متولي اين سازمان باشد. با وجود اين، كارشناسان معتقدند كه سازمان بيمه سلامت و شوراي عالي بيمه سلامت بايد با حمايت كامل دولت تشكيل شود.
با اين تفاسير انتظار ميرود با رفع مشكلات گفتهشده براي افزايش سهم بيمهها در درمان مردم، سازوكار تاسيس سازمان بيمه سلامت هرچه زودتر كامل شود. بر اساس قوانين سهم مردم از پرداختهاي درماني بايد حدود 30 درصد باشد كه تشكيل سازمان بيمه سلامت، گامي براي رسيدن به اين هدف است.
مستوره برادران نصيري / گروه جامعه