جام جم آنلاين: وقتي صحبت از تعرفه‌هاي پزشكي مي‌شود اغلب مبلغ ويزيت پزشكان يا هزينه آزمايش‌هاي پزشكي به ذهن مي‌رسد، اما بحث تعرفه‌هاي پزشكي در عدد و رقم‌هاي بستري‌ها و جراحي‌هاي مهم خودش را نشان مي‌دهد و علاوه بر اين موضوعات از آنجا كه بين كيفيت خدمات و تعرفه‌هاي پزشكي ارتباط مستقيمي وجود دارد، ويزيت 10 يا 15هزار توماني پزشكان فقط بخشي از اهميت موضوع تعرفه‌هاي پزشكي را شامل مي‌شود.
بحث ميزان و نحوه تعيين تعرفه‌هاي پزشكي در چند سال اخير چالش‌هاي فراواني داشته است. يكي از چالش‌هاي مهم اين تعرفه بحث تعيين تعرفه بخش خصوصي بود كه چند سالي از سوي سازمان نظام پزشكي تعيين شد و در نهايت با بالا گرفتن اختلافات ميان وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشكي در نهايت مسووليت تعيين تعرفه بخش خصوصي به دولت بازگشت.

گذشته از اين موضوع ضرورت واقعي شدن ميزان تعرفه نيز از جمله مباحثي است كه به اعتقاد كارشناسان حوزه سلامت، سال‌هاست كه در انجام آن كوتاهي شده است. واقعي شدن تعرفه‌هاي پزشكي يعني اين‌كه در حال حاضر آنچه كه هر سال به عنوان تعرفه پزشكي تعيين مي‌شود، با توجه به ساختار ضعيف بيمه‌ها و نبود حمايت دولتي،با مبلغ واقعي خدمات ارائه‌شده در حوزه پزشكي نمي‌خواند. نتيجه اين موضوع هم در نهايت به پايين آمدن كيفيت خدمات، نارضايتي كادر پزشكي و مردم ختم مي‌شود.

ناگفته نماند كه تعرفه‌هاي پزشكي وقتي در جهت واقعي شدن پيش مي‌رود كه سرانه درمان، واقعي شود. سرانه درمان هر ايراني مبلغي است كه در لايحه بودجه برقرار و با تصويب مجلس اجرايي مي‌شود. بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه بايد درصدي از حقوق و دستمزد كارمندان و كارگران به عنوان سرانه درمان اختصاص يابد كه در 2 سال اول اجراي برنامه پنجم توسعه، مقررشده 5 درصد از حقوق و دستمزد به عنوان سرانه درمان لحاظ شود.

چالش‌هاي تعيين تعرفه پزشكي سال 91

3 ماه آخر هر سال،كارشناسي‌ها درخصوص تعيين تعرفه‌هاي پزشكي بخش خصوصي و دولتي آغاز مي‌شود، اما به نظر مي‌رسد چالش تعيين تعرفه‌هاي پزشكي سال 91، بيشتر از هر سال ديگر است.

از يك سو كارشناسان پيش‌بيني مي‌كنند كه سرانه درمان كه مي‌تواند تاثير مستقيمي در تعرفه داشته باشد،همچون گذشته و با حداقل افزايش، تصويب شود و از سوي ديگر هنوز از تشكيل شوراي عالي بيمه سلامت خبري شنيده نمي‌شود.

تشكيل شوراي عالي بيمه سلامت براي تعيين و ابلاغ تعرفه‌هاي پزشكي، آنقدر ضروري است كه تعرفه‌هاي بخش خصوصي سال 90 به اين دليل كه از سوي اين شورا انجام نشده بود، لغو شد. چرا كه بر اساس قانون پنجم توسعه شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني كه تعرفه سال 90 را تعيين كرده بود،ديگر وجاهت قانوني نداشت.

حذف شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني

ماجراي تشكيل شوراي عالي بيمه سلامت از قانون پنجم توسعه نشات مي‌گيرد. در واقع در اين قانون به منظور اصلاح فرايندهاي بيمه‌اي؛ تجميع و اصلاح صندوق‌هاي بيمه‌اي، رفع بروكراسي و همپوشاني صندوق‌هاي بيمه‌اي و همچنين توانمندسازي صنعت بيمه‌اي كشور در حوزه سلامت قرار شد شوراي عالي بيمه سلامت تشكيل و اين مشكلات حل شود.

تا پيش از اين،شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني تعرفه‌هاي پزشكي هر سال را تعيين مي‌كرد، اما به اعتقاد كارشناسان، شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني در سال‌هاي اخير به عنوان نهاد نظارتي سياستگذاري ارشد در اين حوزه، عملاً نقش خود را از دست داده بود. بر اين اساس به نظر مي‌رسيد كه براي اعمال تحول موثر در حوزه سلامت و بيمه، بايد شوراي عالي بيمه سلامت تشكيل شود.

در مورد شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني گفته مي‌شد كه اين شورا در بسياري از مصوبات خود دچار روزمرگي شده و نظرات كارشناسان حوزه سلامت با مطرح شدن در صحن اين شورا يا ناديده انگاشته مي‌شد يا مورد غفلت قرار مي‌گرفت.

مشكل ديگر آن بود كه فضاي خودسانسوري در شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني حاكم بود و از آنجا كه معمولا وزير وقت رفاه در اين شورا حضور مي‌يافت، سعي مي‌شد حداقل بار مالي براي دولت تعريف شود.

معاون سازمان نظام پزشكي در اين باره مي‌گويد: خروجي بسياري از مباحث از جمله سرانه درمان و مولفه‌هاي تعرفه‌اي مورد تاييد كارشناسان نبود، بويژه مصوبات شوراي عالي در بحث سرانه طي سال‌هاي گذشته از نگاه حداقلي برخوردار بوده است.

عليرضا زالي ادامه مي‌دهد: اوج اين نگاه حداقلي را امسال در تعيين تعرفه‌هاي دولتي و غيردولتي شاهد بوديم؛ به طوري كه پايين‌ترين نرخ رشد تعرفه‌اي را براي امسال اعمال كردند.

وي همچنين با اشاره به تركيب مورد لزوم در اعضاي شوراي عالي بيمه سلامت، معتقد است: پيش از اين عمده آرا و نفوذ حاكم بر شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني طوري بود كه به دليل كثرت خريداران خدمت كه به نيابت از صندوق‌هاي بيمه‌اي حضور مي‌يافتند، عملاً ارائه دهندگان خدمات در حوزه سلامت اعم از بخش دولتي و غيردولتي همواره در اقليت بودند. او به فارس مي‌گويد: به نظر مي‌رسيد حقوق ارائه‌دهندگان خدمات بخوبي مورد توجه واقع نمي‌شد و غفلت‌هاي زيادي در اين زمينه صورت مي‌گرفت. گلايه سازمان نظام پزشكي و وزارت بهداشت همواره مبني بر آن بود كه با استقرار شوراي عالي در وزارت وقت رفاه توجه كمتري به نظرات ارائه دهندگان خدمات مي‌شود و همين امر موجب شده بود همواره اين اقليت نتواند مباني كارشناسي خود را در حوزه اقتصاد درمان پيش ببرد.

به گفته معاون سازمان نظام پزشكي در مجموع تعادل و توازن واقعي ميان شركت‌كنندگان در شوراي عالي بيمه خدمات‌درماني (خريداران و ارائه‌دهندگان خدمات) و توزيع آراي آنها وجود نداشت.

تعيين تكليف تعرفه‌هاي پزشكي سال 91

هر چند كه اين وعده هر سال تكرار مي‌شود، اما مسوولان وزارت بهداشت اعلام كرده اند كه تلاش مي‌شود تعيين تعرفه‌هاي تشخيصي درماني سال 91 بر اساس قيمت واقعي اين خدمات صورت گيرد.

نكته: 3 ماه آخر هر سال كارشناسي‌ها درخصوص تعيين تعرفه‌هاي پزشكي بخش خصوصي و دولتي آغاز مي‌شود اما به نظر مي‌رسد چالش تعيين تعرفه‌هاي پزشكي سال 91، بيشتر از هر سال ديگر است
عليرضا اوليايي منش، رئيس دبيرخانه سياستگذاري بيمه و تعرفه وزارت بهداشت با اشاره به اقدامات انجام شده براي تعيين تعرفه‌هاي درمان سال 91 مي‌گويد: جلسات اوليه براي تعيين تعرفه‌هاي درمان 91 برگزار شده و ادامه دارد. او با تاكيد بر لزوم تعيين قيمت تمام‌شده خدمات بهداشتي درماني ادامه مي‌دهد: مسائل جانبي از جمله اجراي قانون هدفمندي يارانه‌ها، قيمت تمام شده خدمات بهداشتي ـ‌ درماني را تحت تاثير قرار مي‌دهند، بر اين اساس براي تعيين تعرفه‌هاي درمان 91، قيمت تمام شده خدمات در سال 90 را مدنظر خواهيم داشت.

به گفته او تعيين تعرفه‌هاي بهداشتي ـ‌ درماني از دو بخش قيمت و سياستگذاري تبعيت مي‌كنند و بايد اين دو جزء به يكديگر اضافه شوند تا تعرفه‌هاي درمان شكل بگيرند.

رئيس دبيرخانه سياستگذاري بيمه و تعرفه وزارت بهداشت در خصوص سرانه درمان نيز ادامه مي‌دهد: از ابتداي سال 90 سرانه درمان بر اساس درصدي از حقوق و دستمزد لحاظ شده است. اين موضوع سال آينده حتما شكل اجرايي‌تري به خود خواهد گرفت؛ چرا كه بر اساس قانون برنامه پنجم بايد درصدي از حقوق و دستمزد به عنوان سرانه درمان اقشار مختلف در نظر گرفته شود؛ به عنوان مثال در دو سال اول اجراي برنامه پنجم توسعه، 5 درصد از حقوق و دستمزد به عنوان سرانه درمان لحاظ مي‌شود. براي اقشار كارگري تحت پوشش بيمه تامين اجتماعي نيز پيش از اين سرانه درمان بر اساس درصدي از حقوق و دستمزد لحاظ مي‌شد.

آخرين وضعيت شوراي عالي بيمه

هر چند كه تا پايان سال 90 كمتر از 3 ماه باقيمانده است، اما رئيس دبيرخانه سياستگذاري بيمه و تعرفه وزارت بهداشت درباره آخرين اقدامات انجام شده براي تشكيل شوراي عالي بيمه سلامت اعلام مي‌كند: آيين نامه شوراي عالي بيمه سلامت بر اساس پيشنهادات وزارتخانه‌هاي بهداشت و رفاه و معاونت برنامه‌ريزي و نظارت و راهبردي رياست جمهوري تدوين و نظرات وزارت بهداشت نيز در اين آيين‌نامه لحاظ شده است، اميدواريم تشكيل شوراي عالي بيمه سلامت تا پايان سال نهايي شود.

البته اين اظهار اميدواري در حالي عنوان مي‌شود كه اگر شوراي عالي بيمه سلامت تشكيل نشود وزارت بهداشت از وظايف قانوني خود سرباز زده است.

نظارت وجود ندارد

تعرفه‌هايي كه هر سال روي كاغذ مي‌ماند، تجربه نشان داده است به‌رغم همه چالش‌هاي موجود در نهايت تعرفه‌اي كه در حوزه سلامت هر ساله تعيين مي‌شود، خصوصا در بخش‌هاي پزشكي و بيمارستان‌هاي خصوصي بيشتر روي كاغذ است تا اين‌كه در عمل اجرا شود.

بر اساس مصوبه هيات وزيران، سقف تعرفه‌هاي خدمات تشخيصي و درماني در بخش‌هاي غيردولتي و خصوصي سال 1390 براي ويزيت پزشكان عمومي8000 تومان، متخصص 13 هزار تومان، روان‌پزشك و فوق‌تخصص 16هزار تومان، فوق‌تخصص روان‌پزشكي 18 هزار تومان، PHD پروانه‌دار 8000 تومان، كارشناس ارشد پروانه‌دار 7000 تومان و كارشناس پروانه‌دار 5500 تومان تعيين شده است. بر اساس اين مصوبه، سقف تعرفه‌هاي درماني غيردولتي در شهرستان‌ها با توجه به وضعيت اقتصادي و اجتماعي آن شهرستان تعيين و از سوي استاندار ابلاغ مي‌شود و در استان‌هاي داراي بيش از يك دانشگاه علوم پزشكي، دانشگاه واقع در مركز استان موظف به بررسي و كارشناسي تعيين سقف تعرفه‌هاي بخش غيردولتي در منطقه با هماهنگي ساير دانشگاه‌ها و دانشكده‌هاي استان خواهد بود. نرخ‌هاي تعيين‌شده در بخش‌هاي ديگر خدمات پزشكي نيز با جزئيات اعلام شده كه البته در عمل داستان ديگري دارد.

مثلا اگر به مطب پزشك فوق تخصص روماتولوژي در شمال شهر تهران مراجعه كنيد، بايد 22 هزار تومان براي ويزيت بپردازيد، پزشك متخصص پوست در بلوار كشاورز 17 هزارتومان، پزشك متخصص زنان و زايمان در كلينيكي در بلوار ميرداماد 12هزار تومان، متخصص مغز و اعصاب در منطقه متوسط شهر تهران 12 هزار تومان و فوق تخصص تغذيه در منطقه ولنجك هم30 هزار تومان بابت ويزيت دريافت مي‌كند. اختلاف قيمت‌ها در شهر‌هاي مختلف كشور نيز به همين اندازه متفاوت است. همه اين اختلاف قيمت‌ها نيز فقط به خاطر نبود نظارت در اجراي تعرفه‌هاي پزشكي است.

مشكل نظام سلامت فقط به عدد و رقم‌هاي تعرفه اعلام شده برنمي‌گردد. اين ميان مساله ديگري هم وجود دارد كه بارها از سوي بيماران مورد اعتراض قرار گرفته است.

امسال هم مانند سال‌هاي گذشته، در اطلاعيه مصوبه اعلام تعرفه‌هاي 90 قيد شده كه متوسط زمان ويزيت براي پزشكان عمومي حداقل 15 دقيقه، براي پزشكان متخصص حداقل 20 دقيقه و براي پزشكان فوق‌تخصص 25 دقيقه و روان پزشكان حداقل 30 دقيقه تعيين شده است. اين عددها وقتي غيرواقعي است كه اغلب پزشكان در كمتر از 10 دقيقه و حتي در مواردي حدود چند دقيقه براي بيمار وقت مي‌گذارند.

بر اين اساس لازم است در تعرفه‌هاي پزشكي سال 91 علاوه بر مباحثي چون واقعي بودن تعرفه‌ها، اعلام به موقع تعرفه‌ها و انجام دقيق وظايف شوراي عالي بيمه سلامت به مساله نظارت در اجراي تعرفه‌هاي پزشكي نيز توجه ويژه شود.

مستوره برادران نصيري ‌/‌ گروه جامعه