جام جم آنلاين: حقوق شهروندي حالا ديگر واژه‌اي آشنا براي مردم است، هرچند شايد كمتر اتفاق بيفتد كه آنها محترم بودنشان به عنوان يك شهروند را لمس كنند.
حقوق شهروندي مي‌گويد تمام آدم‌ها فقط به خاطر اين‌كه انسانند صاحب حق هستند؛ حقوقي كه به آنها كمك مي‌كند تا زندگي آرام و بي‌دغدغه‌اي داشته باشند و وقتي به مشكل برخورد مي‌كنند با كمترين دردسر بحران را پشت‌سر بگذارند. حتما فلسفه وجود بيمه‌ها هم همين است، اما خدمات‌دهي سازمان‌هاي بيمه‌گر تاكنون به حدي نبوده تا موجب رضايت و حفظ حقوق شهروندي مردم شود.
يكي از نقاط چالش‌برانگيز ميان مردم و بيمه‌ها وقتي است كه يك بيمه‌شده به مرور زمان ازكارافتاده شده و راه دريافت مستمري ازكارافتادگي را در پيش مي‌گيرد به اين اميد كه حقوق شهروندي مندرج در متن حقوق عمومي شامل حالش شود و در روزهاي ناتواني، سازمان بيمه‌گر دستش را بگيرد. اما آنهايي كه در اين مسير افتاده‌اند حتما بهتر از هر كسي گواهي مي‌دهند كه دريافت مستمري ازكارافتادگي تا چه اندازه دشوار است و تا چه حد شانس به دست آوردن آن اندك. ولي با اين حال افرادي كه سال‌ها حق بيمه پرداخته‌اند و امروز به واسطه ناتواني‌شان چشم اميد به بيمه‌ها بسته‌اند باز هم از تلاش براي برقرار شدن اين مستمري دست برنمي‌دارند، هرچند كه بيشتر اين افراد با مراحل كار آشنا نيستند و نمي‌دانند كه پس از طي شدن هر مرحله چه راهي در انتظارشان است.
راهي كه به كميسيون پزشكي مي‌رسد
بيمه‌شده‌هاي متقاضي دريافت مستمري ازكارافتادگي سروكارشان با كميسيون پزشكي است. اين كميسيون وظيفه دارد تا مستمري ازكارافتادگي را تعيين و درصد ميزان ازكارافتادگي جسمي و روحي را تاييد كند. در حالي كه بررسي وضعيت اشتغال بيمه‌شدگان كه به علت وقوع حوادث ناشي از كار بايد مشغول به انجام كارهاي سبك شوند همچنين رسيدگي و تاييد استراحت پزشكي ايام بيماري و بارداري بيمه‌شدگاني كه از شوراي پزشكي ارجاع شده است و نظارت بر حسن اجراي دستورالعمل نحوه پرداخت هزينه اروتز (آن دسته از وسايل كمك‌پزشكي كه براي به دست آوردن سلامت يا جبران نقص عضو مورد استفاده قرار مي‌گيرد مانند دندان مصنوعي و صندلي چرخدار) و پروتز (به وسايل كمك‌پزشكي گفته مي‌شود كه كاربرد آنها براي تقويت يكي از حواس پنجگانه مانند عينك و سمعك است) مورد نياز بيمه‌شدگان نيز از وظايف اين كميسيون است. اما براي اين كه يك بيمه‌شده از نظر كميسيون پزشكي در مورد وضعيتش بهره‌مند شود بايد قبل از آن قدم به قدم مراحلي را پشت سر بگذارد. به اين ترتيب بيمه‌شده‌اي كه به علت حوادث ناشي از كار يا به هر علت ديگر تمام يا درصدي از توان خود براي ادامه كار را از دست داده بايد پس از دريافت گواهي از پزشك متخصص معالج مبني بر از كارافتادگي كلي به شعبه‌اي كه حق بيمه وي به آن پرداخت مي‌شود مراجعه كند. در اين شعبه پس از بررسي پرونده بيمه‌شده، فرمي در 3 نسخه كه اطلاعات هويتي بيمه‌شده در آن ثبت شده به وي تحويل داده مي‌شود. پس از دريافت اين فرم، بيمه‌شده بايد آن را براي تكميل بخش مربوط به اطلاعات پزشكي آن، نزد پزشك معالج ببرد و بعد از تكميل دوباره آن را به شعبه بيمه تحويل دهد.
در اين مرحله شعبه تامين اجتماعي ضمن الصاق مدارك و تكميل فرم‌هاي مورد نياز، بيمه‌شده را به كميسيون پزشكي اين سازمان معرفي مي‌كند تا اين كميسيون نوع و درصد از كار افتادگي بيمه‌شده را تعيين كند.
نكاتي كه نبايد فراموش كرد
معرفي شدن به كميسيون پزشكي نقطه شروع كار است. در اين مرحله بيمه‌شده بايد به همراه مدارك درماني، خلاصه پرونده (و در صورت لزوم پرونده فني)، فرم بررسي و گزارش بازرسي حادثه به همراه اظهارنظر واحد بازرسي درخصوص ناشي يا غيرناشي از كار بودن حادثه و معرفي‌نامه شعبه به واحد نوبت‌دهي كميسيون پزشكي بدوي مراجعه كند كه اين مراجعه حتما بايد در روز و ساعت تعيين شده باشد. راي كميسيون بدوي پس از صدور در روز برگزاري جلسه كميسيون به بيمه‌شده ابلاغ مي‌شود كه بيمه‌شده در صورت قبول نداشتن راي مي‌تواند حداكثر تا يك ماه بعد از تاريخ ابلاغ، اعتراض خود را به صورت كتبي به شعبه تامين اجتماعي اعلام كند كه شعبه نيز بيمه‌شده را به كميسيون پزشكي تجديدنظر معرفي مي‌كند. نكته‌اي كه لازم است بيمه‌شده‌ها به آن توجه كنند اين است كه راي كميسيون‌هاي پزشكي تجديدنظر تامين اجتماعي قطعي و غيرقابل اعتراض است، در حالي كه درصد ازكارافتادگي بيمه‌شده‌ها نيز براساس جداول از پيش تعيين شده مشخص مي‌شود. براي همين است كه در بيشتر موارد كميسيون تجديدنظر راي كميسيون بدوي را تاييد مي‌كند.
كميسيون پزشكي علاوه بر تشخيص ميزان از كارافتادگي، مرجع قانوني نيز هست و بررسي و تشخيص ميزان ازكارافتادگي بر مبناي جداولي است كه در آن مشخصات هر نوع بيماري درج شده در حالي كه پزشك معالج بيمار، تشخيص خود را براساس تجربه اعلام مي‌كند
البته در اين گونه موارد سوال متداول بين بيمه‌شدگان اين است كه چرا در حالي كه راي پزشك معالج بر ازكارافتادگي است راي كميسيون پزشكي بيمه اين چنين نيست كه پاسخ اداره امور فني بيمه‌شدگان سازمان تامين اجتماعي به اين سوال اين گونه است: «راي كميسيون پزشكي اولويت دارد.» در واقع به گفته مسوولان تامين اجتماعي، كميسيون پزشكي علاوه بر تشخيص ميزان از كارافتادگي، مرجع قانوني نيز هست و بررسي و تشخيص ميزان ازكارافتادگي بر مبناي جداولي است كه در آن مشخصات هر نوع بيماري درج شده در حالي كه پزشك معالج بيمار، تشخيص خود را براساس تجربه اعلام مي‌كند، براي همين است كه اين كميسيون حق دارد نظر پزشك معالج را رد كند.
شرايط دريافت هزينه اروتز و پروتز
بيمه‌شده‌هايي كه ازكارافتاده كلي و جزئي نيستند بي‌شك گذرشان به كميسيون پزشكي نمي‌افتد، اما شايد به وسايل كمك‌پزشكي نياز داشته باشند. پس بيمه‌شدگان مشمول دريافت هزينه تهيه وسايل كمك‌پزشكي براي دريافت آن بايد مداركي شامل گواهي تجويز اروتز و پروتز از سوي پزشك متخصص، تاييد گواهي تجويز و صورتحساب خريد وسايل كمك‌پزشكي را به شعب تامين اجتماعي ارائه كنند. بايد به اين نكته توجه كرد كه تنها بيمه‌شدگان اجباري و خانواده‌هاي تحت تكفل آنان، مستمري‌بگيران و خانواده‌هاي تحت تكفلشان و مقرري‌بگيران بيمه بيكاري به همراه افراد تحت تكفل مشمول دريافت هزينه وسايل كمك‌پزشكي هستند. در اين ميان ضروري است تا اين افراد نكاتي را به خاطر داشته باشند تا براي دريافت اين هزينه با مشكل روبه‌رو نشوند. براي دريافت هزينه وسايل كمك پزشكي، بيمه‌شدگان بايد به همراه گواهي پزشك معالج، صورتحساب پرداخت هزينه‌هاي مربوط و دفترچه درماني خود به شعب تامين اجتماعي مراجعه كنند.
گواهي دندانپزشكان تجربي داراي مجوز بابت دندان مصنوعي و اپتومتريست‌ها بابت عينك و شيشه عينك جهت پرداخت هزينه آنها معتبر است. همچنين بيمه‌شدگاني كه بر اثر حوادث ناشي از كار نيازمند استفاده از پروتز دست مصنوعي الكترونيكي باشند مشروط بر اين كه بيش از يك سوم كارايي قبل خود را به دست بياورند و از كار افتاده كلي محسوب نشوند هزينه تهيه اين پروتز در صورت تاييد شوراي پزشكي تامين اجتماعي پرداخت مي‌شود. در اين ميان بهاي وسايلي كه در حين اعمال جراحي در بدن بيمار كار گذاشته مي‌شوند همراه صورتحساب‌هاي بيمارستاني از سوي دفاتر اسناد پزشكي تامين اجتماعي محاسبه و پرداخت مي‌شود، اما سازمان تامين اجتماعي مسووليتي در پرداخت بهاي پروتز دست و پاي مصنوعي، پمپ ديسفرال، چشم و حنجره مصنوعي و ويلچر به آن دسته از بيمه‌شدگان و افراد تحت تكفل آنان كه قبل از شروع رابطه بيمه‌اي با اين سازمان نياز به استفاده از اين وسايل داشته‌‌اند، ندارد. اين در حالي است كه تامين اجتماعي مسووليتي نيز در قبال شكستن، مفقود شدن يا تعمير وسايل كمك پزشكي تحويل شده به بيمه‌شدگان ندارد، اما در صورتي كه براي بيمه‌شدگان و مستمري‌بگيران مشمول دريافت هزينه وسايل كمك پزشكي و افراد تحت تكفل آنان، عينك دور و نزديك بين تجويز شود پرداخت هزينه بابت هر دو عينك با تجويز پزشك متخصص و تاييد پزشك معتمد مانعي ندارد. همچنين در مواردي كه قيمت وسايل كمك پزشكي براساس صورتحساب كمتر از تعرفه‌هاي تعيين شده باشد مبلغ مندرج در صورتحساب قابل پرداخت است.
مريم خباز/ گروه جامعه