سقف تعهدات بيمه‌هاي تكميلي پايين بوده و بسياري از خدمات ضروري را پوشش نمي‌دهد

بيمه‌هاي ناكارآمد براي بازنشستگان

بيمه تكميلي هم دردي از بازنشستگان دوا‌نكرده است؛ حال و روز بازنشستگان و بيمه‌هاي تكميلي‌شان مصداق بارز اين ضرب المثل است: هر‌چقدر پول بدهي همان قدر آش مي‌خوري!

مثلا بازنشستگان تامين اجتماعي درحالي ماهانه چند ده هزارتومان بابت حق بيمه تكميلي خود و افراد تحت تكفلشان مي‌پردازند كه اين بيمه‌ها حتي ضروري‌ترين خدمات مورد نياز سالمندان بازنشسته را هم پوشش نمي‌دهند. بيمه‌ها درحالي پايين بودن حق بيمه پرداختي را براي پوشش ندادن بسياري از خدمات پزشكي و درماني ضروري در بسته بيمه تكميلي بازنشستگان بهانه كرده‌اند كه بازنشستگان مي‌گويند، براي پرداخت همين مبلغ حق بيمه هم از بسياري هزينه‌هاي ضروري زندگي‌شان زده‌اند.

منفعت طلبي بيمه‌هاي تكميلي


واقعيت اين است كه بازنشستگان نه از بيمه‌هاي پايه درمان دل خوشي دارند و نه از بيمه‌هاي تكميلي، وقتي پاي درددل آنها مي‌نشينيم، مي‌گويند مگر دفترچه‌هاي بيمه چه گلي به سرشان زده‌ كه حالا بيمه‌هاي تكميلي هنگام ضرورت كمك حالشان باشد؟

با اين حال بسياري از بازنشستگاني كه به‌وقت نياز دستشان در پوست گردوي بيمه‌ها مانده، معتقدند كه بيمه بودن بهتر از نبودن است، آنها همچنان اميدوارند كه به وقت ضرورت بتوانند روي حمايت بيمه‌ها حساب باز كنند.

بازنشستگان تامين اجتماعي ماهانه به ازاي هر نفر ده هزار و 450 تومان حق بيمه تكميلي مي‌پردازند كه اين مبلغ براي هر خانواده بازنشسته با جمعيت ميانگين چهار تا پنج نفر بيش از 50 هزار تومان مي‌شود، آن هم در شرايطي كه اين بيمه‌ها در پرداخت برخي هزينه‌هاي كمرشكن درمان پشت آنها را به راحتي خالي مي‌كنند. هم‌اكنون بر اساس قرارداد منعقد شده با شركت بيمه طرف قرارداد بازنشستگان تامين اجتماعي، بسته بيمه تكميلي اين گونه تعريف مي‌شود: اعمال جراحي و بستري و درمان طبي، ديسك ستون فقرات، آنژيوگرافي، عروق كرونر، سنگ‌شكن تا سقف تعهد پنج ميليون‌تومان.

اعمال جراحي قلب، مغز و اعصاب، پيوند كليه، كبد، ريه و مغز استخوان و جراحي ستون فقرات تا سقف ده ميليون تومان.

خدمات پاراكلينيكي (1) سونوگرافي، انواع اسكن، انواع سيتي اسكن، انواع (ام. آر. آي)، انواع آندوسكوپي و راديوتراپي تا سقف 500 هزارتومان.

خدمات پاراكلينيكي (2) شامل تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي، نوار قلب، نوار مثانه تا سقف 300 هزارتومان.

خدمات پاراكلينيكي (3) شامل شكستگي‌ها، گچ‌گيري، بخيه، تخليه كيست و ليزردرماني و فيزيوتراپي تا سقف 300 هزارتومان.

در نگاه اول بيمه تكميلي بازنشستگان پرداخت هزينه عكسبرداري ها، آزمايش‌ها و انواع جراحي‌ها را بر عهده گرفته اما با لحاظ شرايطي كه چندان به نفع بازنشستگان نيست.

واقعيت اين است كه سقف تعهدات بيمه تكميلي بازنشستگان در مقايسه با هزينه انواع عكسبرداري ها، آزمايش‌ها و جراحي‌هاي سنگين آنقدر پايين است كه بازنشستگان با وجود داشتن بيمه تكميلي باز هم بايد چندميليون تومان بابت باقيمانده هزينه درمانشان بپردازند.

نكته مهم اين‌كه به دليل نوبت دهي طولاني بيمارستان‌هاي دولتي در اكثر موارد بازنشستگان چاره‌اي ندارند جز اين‌كه براي گرفتن اين خدمات به بيمارستان‌هاي خصوصي مراجعه كنند.

از سوي ديگر بيمه‌هاي تكميلي درحالي اين خدمات دست و پا شكسته را جزو فهرست پوشش بيمه‌اي خود به بازنشستگان قرار داده‌اند كه در مقابل خدماتي مانند ويزيت، عينك، سمعك و دندانپزشكي را كه ابتدايي‌ترين نيازهاي سالمندان است و بسياري از بازنشستگان براي پرداخت همين مبالغ نيز در مضيقه هستند، پوشش نمي‌دهند.

رئيس كانون بازنشستگان تامين اجتماعي در گفت‌وگو با جام‌جم هرچند اين نقاط ضعف در بيمه تكميلي بازنشستگان را مي‌پذيرد، اما تاكيد مي‌كند: خدماتي كه هم‌اكنون شركت بيمه تكميلي طرف قرارداد با بازنشستگان تامين اجتماعي ارائه مي‌دهد در ازاي پرداخت ده هزار و 450 تومان حق بيمه پرداختي بازنشستگان است.

علي اكبر خبازها مي‌گويد: اگر بازنشستگان مي‌توانستند به جاي ده هزار و 450 تومان، 35 هزار تومان بپردازند قطعا نه فقط سقف تعهد بيمه‌ها بالاتر مي‌رفت، بلكه اين امكان هم وجود داشت كه ساير خدمات مانند ويزيت پزشك، عينك، سمعك و خدمات دندانپزشكي هم در فهرست خدمات ارائه شده به بازنشستگان قرار بگيرد. هرچند خبازها تلاش مي‌كند قانعمان كند كه نبايد صرف پايين بودن سقف تعهد بيمه‌هاي تكميلي يا پوشش ندادن چند قلم خدمت ضروري بازنشستگان، ديگر جنبه‌هاي حمايتي بيمه تكميلي بازنشستگان را زير سوال برد، اما پرسش اينجاست كه مگر وظيفه اصلي بيمه‌هاي تكميلي تمام كردن كار ناتمام بيمه‌هاي پايه درمان نبوده است؛ حمايت در پرداخت هزينه‌هاي سنگين درمان، انواع عكسبرداري ها، آزمايش‌ها و جراحي‌ها كه كمر بازنشستگان زير بار اين هزينه‌هاي ميليوني خم شده است.

بازنشستگان: به چه كار آيد اين بيمه!

سه ميليون بازنشسته تامين اجتماعي درحالي تحت پوشش بيمه تكميلي قرار دارند كه خيلي از آنها در مقابل حق بيمه پرداختي، خدماتي را كه بيمه تكميلي به بازنشستگان ارائه مي‌دهد، چندان عادلانه نمي‌دانند.

فتح‌اللهي، بازنشسته كه خود و خانواده چهار نفره‌اش تحت پوشش بيمه تكميلي بازنشستگي هستند به جام‌جم مي‌گويد: «بازنشسته‌ها آدم‌هايي هستند با سن بالاي 50سال كه با گذر عمر نيازهاي پزشكي‌شان هم تغيير مي‌كند، اگر افراد سي تا چهل ساله، هر چند ماه يك بار ممكن است پايشان به مطب پزشك باز نشود، اما در عوض سالمندان به مشكلات بينايي، شنوايي، بيماري‌هاي قلبي، فشار خون بالا، قند و... مبتلا هستند كه بايد مرتب زيرنظر پزشك باشند، آن هم در شرايطي كه حتي بيمه‌هاي تكميلي نيز در تامين هزينه‌هاي اين خدمات از بازنشسته حمايت نمي‌كنند.»

بازنشسته ديگري كه براي انجام عمل جراحي قلب باز در يك بيمارستان خصوصي 30 ميليون تومان پرداخته است، مي‌گويد: بيمه تكميلي فقط ده ميليون تومان از هزينه‌هاي عمل را پرداخت كرده و 20 ميليون تومان باقيمانده را با كلي قرض و فروش خودروي زير پايش توانسته پرداخت كند.

ميرزايي، يكي از نيروهاي خدماتي بازنشسته بهزيستي هم از اين‌كه خدماتي مانند سمعك و عينك تحت پوشش بيمه تكميلي نيست گلايه كرده و مي‌گويد: براي بازنشسته‌اي مثل او كه به‌دليل هزينه سنگين خدمات دندانپزشكي نمي‌تواند حتي سالي يك بار هم پيش دندانپزشك برود، طبيعي است كه براي پرداخت اين هزينه‌ها بيشتر بايد روي كمك و حمايت بيمه‌هاي تكميلي حساب باز كند، اما متاسفانه در عمل اين بيمه‌ها هم پشت بازنشسته‌ها را خالي مي‌كنند.

فقط پرداخت نقدي

كارت‌هاي بيمه تكميلي درمان خيلي وقت‌ها هم دست بازنشستگان را در پوست گردو گذاشته‌ است؛ آنها مي‌گويند بسياري از مراكز ارائه خدمات پزشكي و درماني براي كارت بيمه تكميلي بازنشستگان تره هم خرد نمي‌كنند.

بازنشسته‌اي كه خود بتازگي چنين شرايطي را تجربه كرده برايمان تعريف مي‌كند كه حدود يك ماه پيش براي انجام ام. آر. آي به يكي از كلينيك‌هاي مغز و اعصاب شهر مراجعه كرده اما در آنجا با وجود ارائه كارت بيمه تكميلي با اين پاسخ متصدي بخش مواجه شده كه بايد هزينه را به‌صورت نقدي بپردازد و سپس با رسيدي كه از پذيرش كلينيك مي‌برد به شركت بيمه مراجعه كرده و هزينه پرداختي را از بيمه دريافت كند.

خريدار نداشتن كارت بيمه تكميلي بازنشستگان تامين اجتماعي در بسياري از مراكز خدمات پزشكي و درماني شهر براي ما هم قطعي شد وقتي به بهانه انجام يك سي‌تي‌اسكن ساده با يكي از پرمراجعه‌كننده‌ترين مراكز درماني و عكسبرداري شهر تماس مي‌گيريم، مسئول پذيرش عنوان مي‌كند كه داشتن كارت بيمه تكميلي ملاكي براي پرداخت نكردن هزينه عكسبرداري نيست و بايد بيمار هزينه را به‌صورت نقدي پرداخت كند و پس از اتمام كار، با تائيديه رسيدي كه از مركز به وي داده مي‌شود، مي‌تواند به شركت بيمه طرف قرارداد مراجعه كرده و هزينه را از آنها بگيرد.

البته اين مشكل صرفا مربوط به بيمه‌شدگان تامين اجتماعي نيست و بازنشستگان كشوري نيز در ارائه كارت‌هاي بيمه تكميلي خود به مراكز خدمات پزشكي و درماني تقريبا با شرايط مشابهي مواجه هستند.

كوتاهي در عمل به قانون

شايد اگر بازنشستگان مي‌توانستند حق بيمه بيشتري بپردازند، خدمات بهتري نيز از بيمه‌هاي تكميلي دريافت‌مي‌كردند.

حالا بيمه‌هاي تكميلي حق بيمه ناچيز پرداختي بازنشستگان تامين اجتماعي (كه البته پرداخت همين مبلغ براي بسياري از بازنشستگان دشوار است) را در يك كفه‌ترازو گذاشته‌اند و براي ارائه خدمات به آنها حساب و كتاب مي‌كنند.

بازنشستگان مي‌گويند، اگر دولت در پرداخت حق بيمه تكميلي از بازنشستگان حمايت مي‌كرد، حالا آنها مجبور نبودند با پرداخت كمترين ميزان حق بيمه به خدمات دست و پا شكسته بيمه‌هاي تكميلي بازنشستگان تن بدهند.

مسئولان كانون‌هاي بازنشستگي از دولت توقع دارند در پرداخت حق بيمه تكميلي بازنشستگان به قانون عمل كند؛ وظيفه قانوني‌‌اي كه تاكنون در اجراي آن كوتاهي شده است. براساس ماده 63 قانون بودجه برنامه پنجم، دولت موظف است 50 درصد هزينه بيمه‌هاي تكميلي بازنشستگان را پرداخت كند، هرچند اين موضوع تاكيد صريح قانون بوده و وظيفه‌اي است كه بر دوش دولت گذاشته شده است، اما اين‌طور كه پيداست تاكنون دولت در عمل به اجراي اين ماده از قانون تن نداده است.

مديرعامل كانون بازنشستگان تامين اجتماعي به جام‌جم مي‌گويد: طي دو ماه گذشته چند نامه رسمي به مسئولان سازمان تامين اجتماعي و شخص رئيس‌جمهور ارسال شده كه در آن از دولت درخواست شده است براي ارائه خدمات بهتر و باكيفيت‌تر بيمه‌هاي تكميلي، دولت به وظيفه قانوني خود در اين زمينه عمل كرده و در پرداخت سهم حق بيمه تكميلي از قشر بازنشسته حمايت كند، اما هنوز پاسخ روشني از سوي دولت به اين درخواست داده نشده است.

در واقع خواسته بازنشستگان تامين اجتماعي اين است كه صد ميليارد تومان پولي را كه دولت براي پرداخت سهم بيمه تكميلي بازنشستگان كشوري تقبل كرده است به بيمه تكميلي بازنشستگان تامين اجتماعي نيز تعلق گيرد تا بتوان خدمات بهتر و بيشتري در قالب بيمه تكميلي به بازنشستگان و خانواده‌هاي آنها ارائه كرد. بازنشستگان اميدوارند بيمه‌هاي تكميلي پشت آنها را در پرداخت هزينه‌هاي سنگين درمان خالي نكنند، اما آنها مي‌گويند پرداخت حق بيمه بيشتر برايشان دشوار است و اين همان نقطه‌ضعفي است كه بيمه‌هاي تكميلي با استناد به آن سقف تعهداتشان را پايين مي‌آورند يا حاضر به پوشش برخي خدمات پزشكي نيستند؛ در اين شرايط بازنشستگان از دولت فقط يك توقع دارند: عمل به قانون.

آنها مي‌خواهند دولت با تقبل بخشي از حق بيمه پرداختي بازنشستگان، شرايطي فراهم كند تا دستشان آنقدر پر باشد كه بيمه‌هاي تكميلي ديگر نتوانند به بهانه پايين بودن حق بيمه پرداختي براحتي از ارائه برخي خدمات ضروري به بازنشستگان شانه خالي كنند.

پوران محمدي / گروه جامعه