جام جم آنلاين: حدود 10 سال پيش بود كه وزير پيشنهادي بهداشت و درمان در برنامه‌هاي اعلامي خود، اجراي نظام ارجاع را جزو اولويت‌هاي خود نام برد. از آن زمان تاكنون 3 دوره است كه وزراي بهداشت، اجراي كامل طرح «پزشك خانواده و نظام ارجاع» را برنامه اصلي خود و نسخه شفابخش بهداشت و درمان كشور عنوان مي‌كنند و همگان نيز آن را تاييد مي‌كنند، اما كماكان نظام ارجاع بيش از روستا‌ها آن هم به طور نيم‌بند اجرا نمي‌شود.

سازمان جهاني بهداشت اجراي نظام ارجاع مبتني بر پزشك خانواده را نكته كليدي و اقدام اساسي براي بهبود كيفيت خدمات، كاهش هزينه، اثربخشي و برقراري برابري در سيستم‌­هاي مراقبت‌هاي سلامتي مي‌داند. تا سال 1997، 56 كشور در جهان برنامه پزشك خانواده را برقرار كرده بودند. در كشور ما نيز با تصويب قانون بيمه همگاني در سال 1374 زمزمه‌هاي اجراي طرح نظام ارجاع در كشور شنيده شد، اما هيچ‌گاه جنبه اجرايي به خود نديد. تنها در برخي مقاطع به صورت كاملا محدود در كميته امداد اين طرح اجرا شد. علي‌رغم اين كه در قانون برنامه چهارم توسعه در بند ب ماده 91 ‌ آمده است: تا پايان برنامه چهارم، شوراي عالي بيمه خدمات درماني تمهيدات لازم، جهت استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع را فراهم نمايد، اما عملا اتفاق مهمي در كشور رخ نداد. هنگام بررسي لايحه بودجه سال 1384 بود كه نمايندگان با تصويب يك تبصره به همراه رديف مستقل بودجه‌اي، دولت را موظف كردند تا پايان سال 84 تمامي روستاييان را تحت پوشش بيمه خدمات درماني قرار دهد. در آن زمان مقرر شد شيوه اجراي اين طرح براساس نظام ارجاع مبتني بر پزشك خانواده باشد. اين آغاز كاري بود كه با نام پزشك خانواده و نظام ارجاع در كشور شروع شد و قرار بود در سراسر كشور مستقر شود.

نظام ارجاع چيست؟

اما نظام ارجاع كه اين همه روي آن مانور مي‌شود چيست؟ نظام ارجاع سامانه دسترسي افراد به خدمات نظام سلامت در قالب مسير هدايت شده و سطوح تعريف شده است. محور درمان در اين سامانه پزشك خانواده است.

در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، پزشك عمومي و تيم وي مسووليت كامل سلامت افراد و خانوارهاي تحت پوشش خود را به عهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصي، مسووليت پيگيري سرنوشت وي را نيز به عهده دارند، بنابراين يكي از مهم‌ترين وظايف پزشك خانواده، ارائه خدمات و مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي است كه بدون ارائه اين خدمات، نمي‌توان از اصطلاح پزشك خانواده براي ارائه صرف خدمات درماني استفاده كرد. افرادي كه خواهان دريافت مراقبت توسط يك پزشك متخصص هستند، بايد تماس اوليه با يك پزشك عمومي داشته باشند. پزشك و بيمار هر دو بايد از كيفيت مراقبت‌هاي سلامتي و نتايج احتمالي آگاه باشند تا اين كه بتوانند براساس آن لزوم مشاوره با پزشك متخصص را تعيين كنند.

تمامي خدمات سلامت در برنامه پزشك خانواده به جمعيت تحت پوشش به شكل فعال ارائه مي‌شود. همچنين به منظور كنترل هزينه‌هاي ناشي از خدمات تكراري، افزايش پاسخگويي به بيمار، امكان پيگيري خدمات ارائه شده به بيمار، تشكيل پرونده سلامتي براي آحاد جامعه و افزايش امكان كنترل كيفيت خدمات و ايجاد انضباط مالي، حركت بيمار در سطوح سه‌گانه نظام ارائه خدمات به شكل كاملا هدايت شده و با محوريت پزشك خانواده انجام مي‌شود.

از شبكه تا ارجاع

بسياري معتقدند اجراي آنچه به اصرار مديريت وقت وزارت بهداشت در سال 1384، به صورتي شتابزده، با عنوان «پزشك خانواده» به مرحله اجرا درآمد؛ تنها تجهيز شبكه‌هاي بهداشتي و افزايش دسترسي روستاييان به پزشك عمومي و برخي از خدمات درماني است.

از ميان اشكالاتي مانند درمان محوري به جاي سلامت محوري، افزايش ميزان مراجعه به پزشك در روستاها و بازماندن پزشكان از وظيفه اصلي خود يعني پايش و ارتقاي سلامت، چرخه ناكارآمد منابع مالي، برداشت‌هاي متفاوت از اين طرح ناشي از ويرايش‌هاي مكرر آن‌، تاثير منفي بر عملكرد پزشكان بخش خصوصي بدون وجود سياست‌هاي جبراني موثر، فقدان نظام پايش و ارزشيابي به گونه‌اي علمي و غيره بايد به اين نكته اشاره كرد كه تقسيم مسوليت‌ها ميان وزارتخانه‌هاي بهداشت و رفاه و نيز قلمرو اختيارات در درون هر يك از دو وزارتخانه بي‌ترديد اشكالاتي در روند پيگيري و هماهنگي در پي داشته است.

بي‌ترديد توسعه اين برنامه به شهرها ماهيتي متفاوت داشته و حضور بخش خصوصي و همكاري جامعه پزشكي را به عنوان ارائه‌كننده بخش اعظم خدمات مي‌طلبد. از سوي ديگر همگام با سياستگذاران برنامه براي تدوين و بهره‌گيري از يك استراتژي مطلوب رسانه‌اي ضروري به نظر مي‌رسد. باورها و رفتارهاي نادرست در فرهنگ عمومي جامعه، مهم‌ترين مانع در مسير استقرار نظام ارجاع و پزشك خانواده به شمار مي‌رود؛ بنابراين، فرهنگ سازي براي پذيرش نظام ارجاع و پزشك خانواده مهم‌ترين بخش از مراحل مختلف اين طرح است.

آينده‌اي نامشخص

يكي از مهم‌ترين جنبه‌هاي مديريتي در هر پروژه‌اي، ثبات تصميم‌گيري‌ها و قابل اطمينان بودن اقدامات اجرايي مربوط به طرح است. اجراي نظام ارجاع نيز از اين قاعده كلي مستثني نيست. در حال حاضر پزشكان خانواده كه در بيش از 3500 نقطه‌‌ روستايي مرتبط با طرح مستقر شده‌اند، ماماها، داروياران و بهياران و كارشناس‌هايي كه جذب طرح شده‌اند و خانه و زندگي و منطقه زادگاه خود را ترك كرده و همسر و فرزندان و ثبت‌نام مدرسه و رفت‌ و آمد خانوادگي خود را منطبق با الزامات طرح و موقعيت فيزيكي مراكز بهداشتي و درماني برنامه‌ريزي كرد‌ه‌اند، تنها با مشاهده و احساس در ثبات تصميم‌گيري مي‌توانند به آينده و عاقبت اين طرح بزرگ اطمينان كنند و تنها با چنين اطميناني است كه مي‌توانند زندگي شخصي و خانوادگي خود را با الزامات طرح‌هماهنگ و بر طبق آن برنامه‌ريزي نمايند. مردمي كه دفترچه‌هاي بيمه درمان دريافت كرده و بر طبق روال برنامه‌ريزي‌شده ارجاع بايد مسير درماني خود را طي كنند، تنها با آموزش و استمرار به اين مسير درماني اطمينان و عادت مي‌كنند. اگر هر روز روش‌جديدي در اين طرح خلق گردد و بي‌ثباتي در تصميمات احساس شود، نه مردم و نه كاركنان، هيچ‌‌يك حساب درازمدتي روي طرح باز نمي‌كنند و با احساس موقتي بودنِ چارچوب‌ها و الزامات طرح، هر آن انتظار و هراس فرو ريختن چارچوب طرح را خواهند داشت. خود اين احساس ناامني موجب مي‌شود آن توان لازمي كه بايد، در طرح صرف نشود.تازه تصور كنيد وقتي قرار باشد اين طرح در سطح كشور اجرا شود نياز به چه ميزان هماهنگي دارد.

تغيير نظام انگيزشي

دكتر محمد شريعتي با اشاره به چگونگي نظام پرداخت پزشكان خانواده و تيم سلامت در طرح «پزشك خانواده شهري»، مي‌گويد: نظام پرداختي در اين طرح براساس افرادي خواهد بود كه پزشك و تيم سلامت وي را به عنوان پزشك خانواده خود انتخاب مي‌كنند. همچنين پزشك خانواده و تيم سلامت وي در قبال ارائه خدمات به افرادي كه خدمت بيشتري نياز دارند، پول بيشتري دريافت مي‌كنند.

نكته: نظام ارجاع سامانه دسترسي افراد به خدمات نظام سلامت در قالب مسير هدايت شده و سطوح تعريف شده است محور درمان در اين سامانه پزشك خانواده است
وي با اشاره به پيش‌بيني‌هاي صورت گرفته در جهت پايش عملكرد تيم سلامت در طرح پزشك خانواده شهري، مي‌افزايد: با اجراي برنامه پزشك خانواده در شهرها تمام پرداخت‌ها در نظام سلامت و در تمام سطوح قانون‌مند خواهد شد. نظام در نظر گرفته شده براي پرداخت‌ها به پزشكان و متخصصان در طرح پزشك خانواده‌شهري از نظام انگيزشي مناسبي برخوردار است. در مجموع وزارت بهداشت به اين امر اشراف كامل دارد كه در قبال خدمات بيشتر، پرداخت‌هاي بيشتري صورت گيرد. قائم‌مقام معاونت بهداشتي وزارت بهداشت با اشاره به چگونگي انجام پرداخت‌ها به پزشكان عمومي فعال در طرح پزشك خانواده شهري، مي‌گويد: 80 درصد پول سرانه پزشكان عمومي در هر ماه علي‌الحساب به آنها پرداخت مي‌شود. پس از بررسي عملكرد آنها بر حسب امتيازي كه پزشك مربوط كسب مي‌كند بين 20 تا 40 درصد ديگر نيز به وي پرداخت مي‌شود. به اين ترتيب پس از مميزي و ارزيابي كامل اگر يك پزشك خانواده بيش از حد انتظار فعاليت داشته باشد، امكان دريافت بيش از 100 درصد (تا 120 درصد) نيز براي وي پيش‌بيني‌شده است، اما اگر پرونده‌قابل قبولي نداشته باشد از حيطه ارائه‌دهندگان خدمت خارج مي‌شود.

شريعتي ادامه داد: در مورد خدمات سطح 2 نيز بايد گفت كه پزشك خانواده مي‌تواند فرد مربوط را به متخصصان طرف قرارداد با برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، ارجاع دهد. در برنامه پزشك خانواده شهري، براي پزشكان متخصص نيز استاندارد ويزيت تعيين شده است. همچنين اين پزشك متخصص بايد پس خوراند اقدامات انجام شده را به پزشك خانواده اطلاع دهد. مدير مركز توسعه شبكه و ارتقاي سلامت وزارت بهداشت مي‌افزايد: پرداخت ويزيت پزشك متخصص منوط به ارائه بازخوراند وي به پزشك خانواده است. همچنين نرم مشخصي براي ارجاع بيمار به متخصص از سوي پزشك خانواده در نظر گرفته شده است. به اين ترتيب هر پزشك خانواده مي‌تواند حدود 10 تا 12 درصد افراد تحت پوشش خود را به پزشك متخصص ارجاع دهد. اگر ميزان ارجاع از نرم اعلام شده كمتر يا بيشتر باشد، عملكرد آن پزشك مورد مميزي قرار مي‌گيرد.

شريعتي تاكيد مي‌كند: براساس دستورالعمل فعلي برنامه پزشك خانواده‌شهري، پرداخت‌ها به يك متخصص برابر 2 ويزيت K دولتي صورت مي‌گيرد. همچنين به متخصصان بخش خصوصي نيز 40 درصد اضافه پرداخت مي‌شود. در مجموع در طرح پزشك خانواده شهري براي پزشكان عمومي و سطوح تخصصي نيز پرداخت‌هاي خوبي پيش‌بيني شده است؛ چراكه انتظار وزارت بهداشت از متخصصان و پاسخ آنها به نظام ارجاع، توقعي بيش از اكنون است.

آيا ارجاع اجرا مي‌شود؟

اواخر ارديبهشت‌ بود كه وزير بهداشت اعلام كرد مرحله جديد طرح پزشك خانواده از 15 خرداد در 3 استان سيستان و بلوچستان، خوزستان و كهگيلويه و بويراحمد با پشتيباني بيمه و تحت نظام ارجاع انجام مي‌گيرد. بنا بر اعلام وزارت بهداشت اين طرح در شهرها و روستاهايي كه جمعيت بالاي 50 هزار نفر داشته باشند به اجرا درمي‌آيد و در آن براي هر 10 هزار نفر چهار پزشك عمومي، دو نفر ماما و دو نفر پرستار و كارشناس تغذيه و كارشناس بهداشت و روان‌شناس براساس برنامه‌ريزي بسته سلامت در نظر گرفته شده است.

اين طرح قرار است تا پايان يك سال به تمامي شهرهاي اين 3 استان توسعه يابد و حمايت و پشتيباني مالي اين طرح بر عهده معاونت برنامه‌ريزي راهبردي رياست جمهوري است. در آن زمان صادق محصولي وزير رفاه و تامين اجتماعي نيز اعلام كرد: منابع بودجه‌اي اين طرح به طور مشترك ميان دو وزارتخانه تقسيم‌بندي شده است. براساس آن 65 درصد از بودجه بيمه‌اي اين طرح متعلق به وزارت رفاه و 35 درصد از بودجه بيمه‌اي از طريق سيستم شبكه‌اي وزارت بهداشت تامين مي‌شود و در صورت كمبود منابع، دولت بايد از طريق معاونت برنامه‌ريزي و راهبردي آن را تامين كند.

حال بايد منتظر بود و ديد آيا اين طرح اجرايي مي‌شود يا خير؟ نگاهي به گذشته نشان مي‌دهد اجراي نظام ارجاع از حدود 16 سال پيش در كشور مطرح بوده، اما هيچ‌گاه به اجرا درنيامده است. در واقع مسائلي ‏چون نبود اراده و عزم لازم، مقاومت متخصصان، اولويت نداشتن موضوعي و كمبود ‏اعتبارات در عمل مانع تحقق اين مساله شده است.

علي اخوان بهبهاني / جام‌جم